醫保定點新規定

醫保定點新規定

大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀的情況，經過多年的調整，并沒有太大改觀。為此，廣州市人社局等下發《關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》，規定從2015年1月1日起，參保人選擇門診就醫定點醫療機構時，必須先選一家基層醫療機構，再選其他醫院。

按照新規定，選擇的第二家定點醫院，只能去看普通門診，這意味著假如這家定點醫院只有內科、外科這種簡單分類，將不能享受門診統籌待遇。現在三甲醫院已經有了詳細的專科分類，而個別二甲醫院還沒有進行分類，選擇定點醫院時要問清楚。

新規定只是為了規范門診看病，對住院并沒有定點限制，只要是納入廣州市定點醫療機構，都可以住院看病，并享受醫保統籌待遇。

按規定，門診定點醫院選定后，除工作、住址變動等原因外，在一個社保年度內原則上一般不能變更。只有在選定的定點機構看病，才能享受醫保統籌基金支付。統籌基金每月最高支付限額為300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

為了鼓勵市民到基層醫院看病，廣州市將基層醫院看病醫保報銷比例提升到80%。經基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫統籌基金的支付比例也能提升5%達到55%。但未經基層選定醫療機構轉診到其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫統籌基金的支付比例為45%。

根據廣州市人社局等3部門05日印發的相關通知，為鼓勵到基層就診，下月起，職工到基層醫院就診報銷將提高至80%，而直接看大醫院則只報銷45%，二者報銷比例將相差35%。

為方便參保人門診就醫，廣州市推出了醫保普通門診待遇。目前，廣州的職工醫保參保人可選擇定點一大一小兩家醫院進行門診治療，并享受大醫院50%，基層(社區)醫院75%的報銷比例，每月報銷上限為300元。

12月5日，廣州市人社局等部門印發《廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準》，將于2015年1月1日起施行。根據普通門診醫保報銷新政，參保職工今后的門診選點依然可維持在一大一小兩家醫院，但前往社區醫院門診治療時，醫保報銷比例將提升到80%。

經基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫統籌基金的支付比例也能提升5%達到55%。但未經基層選定醫療機構轉診到其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫統籌基金的支付比例為45%。限額方面，醫保基金每月最高支付的門診待遇上限依然保持在300元。

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