保險理賠申請書（通用21篇）
在法律不斷完善的社會中，我們每個人都可能要用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編幫大家整理的保險理賠申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
保險理賠申請書 1
委托代理人：___
賠償義務機關：____縣人民檢察院。住所地：____縣____鎮____路。
法定代表人：___職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關____縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系____縣____水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向____縣農業銀行申請貸款8萬元。____縣農業銀行將貸款發放后，____縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于20____年8月2日以涉嫌“____罪”為由將申請人及銀行工作人員馮____予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20____年6月11日，申請人及馮____均被撤銷案件，無罪釋放。現____縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮____作出了國家賠償決定，并已經兌現。可____縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的`，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
申請執行人：
20____年__月____日
保險理賠申請書 2
法定代表人王____，該社主任。
被申請人河南省____縣國家稅務局。住所地：____縣人民路東段。
法定代表人李____，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省____縣國家稅務局下屬單位河南省____縣稅務稽查局于20____年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。20____年11月24日，河南省____縣稅務稽查局通過中國農業銀行____縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20____年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人20____年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20____年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的'程序規定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
申請執行人：_____
20____年__月____日
保險理賠申請書 3
被申請人：施____，女，彝族，19____年12月25日生，云南省大理州____縣人，住____縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號___________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因____死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
____縣人民法院(20____)漾法民初字第__號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因____生命權糾紛一案，經____縣人民法院20____年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20____)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因____死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20____年6月21日之前一次付清。
目前，該(20____)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的.義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請執行人：_____
20____年__月____日
保險理賠申請書 4
聯系電話：_____
被申請人：____市烹飪專科培訓學校，地址：____市____路____號，代表人：____，該學校校長。聯系電話：__________。
申請人與被申請人因勞動爭議一案，經____省____市中級法院(20___)____市中法民一終字第_____號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。
執行請求
一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資______元；
二、依法強制被申請人支付申請人會費_____元；
三、依法強制被申請人為申請人補交____年____月____日至____年____月____日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。
四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。
此致
____市____區人民法院
申請執行人：_____
20____年2月____日
保險理賠申請書 5
賠償請求人：____縣城關農村信用合作社。
住所：____縣人民路東段。電話：_________，郵政編碼：____________。
法定代表人姓名：趙____。性別：男。職務：社主任。
賠償義務機關名稱：____縣國家稅務局。
地址：____縣人民路東段。法定代表人姓名：李____，職務：局長。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。
申請賠償的事實根據和理由：
貴局20____年6月22日做出［20____］____國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20____年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20____年12月11日向____市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20____年2月11日做出了____國稅復決字［20____］第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷____縣國稅局于20____年6月22日做出的'20____］____國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。”為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20____年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
敬禮！
申請人:
20____年__月__日
保險理賠申請書 6
市社會保險基金結算中心：
____市____建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的`全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20____年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
申請人:
20____年__月__日
保險理賠申請書 7
我叫___，年齡__歲，所在學校___。20____年__月__日__時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費__元，因我辦理貴司保險，(保險單號____，保險名___，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人:
20____年__月__日
保險理賠申請書 8
申請人：___
單位地址：___
法定代表人：___
事故當事人：張____
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯系電話：___
家庭地址：___
事故發生經過：
20____年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
20____年____月____日
保險理賠申請書 9
中國平安保險公司：
我是_____單位，名叫____，本學年參加了貴公司的___(險種)保險。
20____年____月____日，我因_____，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：_____元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。
申請人：___
20____年____月____日
保險理賠申請書 10
被申請人：___
申請事項
申請法院采取強制措施，責令被申請人執行(20____)民初字第號民事判決書及(20____)民四終字第號判決書。
事實和理由
申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經人民法院審理終結，并作出(20____)民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20____)民終字第4號判決維持了原審判決，現兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執行，望準。
此致
敬禮！
____公司
20____年____月____日
保險理賠申請書 11
申請人：姓名___，性別__，年齡____，身份證號：__________聯系電話：_________住址或單位____________
請求事項
一、請求___賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計____元。
事實與理由
申請人與___于20____年____月____日__時__分，在____路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
敬禮！
____公司
20____年____月____日
保險理賠申請書 12
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20____年11月17日上午9時許，申請人經贛____車主小涂許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷小美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與小美的父母達成賠償協議，并賠償小美的父母各項費用合計301600元。根據贛____車主小涂與貴公司簽訂的.《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償小美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
____公司
20____年____月____日
保險理賠申請書 13
____交警隊：
申請人：姓名
性別 :
年齡:
身份證號：
聯系電話：
住址或單位:
請求事項
一、請求___賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計___元。
事實與理由
申請人與___于_____年____月____日____時____分，在___路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
申請人：
20____年____月____日
保險理賠申請書 14
尊敬的保險公司負責人：
我是___，是事故/傷害的受害者，_____（事故發生日期）在____（地點）發生了___（事故/傷害）事件，因此需要向貴公司申請保險理賠。
在此，我想說明一下我的保險單號碼___（保險單號碼），以便能夠盡快完成理賠手續。根據保險合同，我購買了___（具體險種）保險，事故符合___（符合相應條款）的情況，有權獲得相應的理賠。
具體理賠項目為：（請詳細說明需要獲得的賠償項目，如醫療費用、誤工費、傷殘賠償等）
附件：
1. 事故現場照片或視頻（如有）
2. 醫療證明和費用清單
3. 收入證明
4. 其他相關證明文件
我承諾提供的所有信息都是真實準確的，并愿意承擔由此產生的`法律責任。同時，我也請求貴公司盡快處理我的理賠申請，以便我能夠盡快得到賠償，恢復正常生活。
謝謝您的關注和幫助。
聯系電話：___
申請人：
時間：
保險理賠申請書 15
___市醫保中心：
本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年____月____日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于____月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因____疾病，在_____醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。
申請人：
時間：
保險理賠申請書 16
中國人壽保險公司：
我叫____，男，身份證號碼是：____________，系____縣____鎮____村五組村民，是____中學九年級學生____（男，身份證號碼是：____________）的父親，被保險人____在____醫院被確診患_____病，經多方醫治無效，于_____年____月____日死亡。
今委托被保險人____的'母親____，女，系____縣____鎮____村五組村民，身份證號碼：______，辦理被保險人____的保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理！
此致
敬禮！
申請人：____
____年____月____日
保險理賠申請書 17
被申請人：施____，女，彝族，19____年12月25日生，云南省大理州____縣人，住____縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號__________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因_____死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
____縣人民法院(20____)漾法民初字第____號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因_____生命權糾紛一案，經____縣人民法院20____年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20____)漾法民初字第____號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因_____死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20____年6月21日之前一次付清。
目前，該(20____)漾法民初字第____號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的`執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此呈
____縣人民法院
申請人：楊____
20____年07月18日
保險理賠申請書 18
申請人：姓名____，性別____，年齡____，身份證號：____ 聯系電話：____ 住址或單位:_____
請求事項
一、請求___賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計____元。
事實與理由
申請人與____于20____年____月____日____時____分，在___路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
申請人：
20____年____月____日
保險理賠申請書 19
申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___，聯系電話：區號__。
被申請人：___（受傷害職工）：___，女，19____年____月____日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是____有限公司____車間____崗位操作工，聯系電話___。
請求事項
請求依法認定被申請人：______在20____年____月____日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人：______是___有限公司職工，于20____年____月____日進入公司，在____車間操作工崗位工作。在20____年____月____日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：______右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：___右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：___受傷后，在____省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：___的受傷屬于工傷，現向____省人力資源和社會保障廳對被申請人：______右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
20____年____月____日
保險理賠申請書 20
__保險公司：
我叫___，年齡____歲，所在學校____ 。20____年____月____日__時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費____元，因我辦理貴司保險，(保險單號____，保險名____，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人：___
20____年____月____日
保險理賠申請書 21
敬愛的公司領導：
我于20____年____月到貴公司工作，我非常看好公司的發展前景和本職工作，我決心認真學習，努力工作，為公司的發展作出應有的貢獻。為了保障自己的合法權益，根據《勞動法》關于參加社會保險的'有關規定，特向領導申請為我辦理養老保險的參保手續并履行繳費義務。
現申請自愿加入貴公司統一辦理的社會養老保險計劃，遵守《規定》中的各項條款。
特此申請，懇請批準！
申請人：____
日期：____
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