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醫保報銷范圍

時間：2022-07-03 11:41:12 社保我要投稿

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醫保報銷范圍

哪些醫保能報銷，哪些不能報?

根據社會保險法規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

1、基本醫療保險藥品報銷

納入基本醫療保險給付范圍內的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險的給付標準支付費用。

乙類藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后，再納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險給付標準支付費用。

以下藥品不在基本醫保報銷范圍：(1)主要起營養滋補作用的藥品;(2)部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類;(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應癥與急救、搶救除外);(6)社會保險行政部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

2、基本醫療保險診療項目報銷

基本醫療保險診療項目應符合以下條件：(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜;(2)由物價部門制定了收費標準;(3)由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規定的《基本醫療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。屬于職工基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，職工基本醫療保險基金不予支付。

3、基本醫療服務設施報銷

基本醫療保險醫療服務設施費用的報銷涵蓋由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施，主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。

基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：(1)就(轉)診交通費、急救車費;(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費;(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;(4)膳食費;(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

1、起付標準：一個醫療保險年度內，第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后均為650元;

2、報銷比例：采取分段計算、累加支付的辦法，支付比例按醫院級別分別計算;

3、支付限額：基本醫療保險統籌基金在一個年度內累計最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計最高支付限額20萬元，共30萬元。

延伸閱讀：

20個醫療康復項目入醫保人力資源社會保障部、國家衛生計生委、民政部、財政部、中國殘聯等部門日前聯合印發《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》，2016年6月30日前，“康復綜合評定”等20項康復項目將被納入醫保支付范圍，涉及肢體殘疾、精神殘疾、聽力殘疾、言語殘疾等殘疾人康復領域。

(一)新增項目內容

納入基本醫療保障支付范圍的醫療康復項目包括以下20項：

1康復綜合評定

有明確的功能障礙;評定由3名以上專業人員開展，至少包含兩個評估項目;一個住院期間醫保支付不超過三次;兩次評定間隔時間不短于14天。

2吞咽功能障礙檢查

一個疾病過程支付不超過三次。

3手功能評定

明確手功能障礙患者，總時間不超過90天，評定間隔時間不短于14天。

4平衡試驗

評定間隔時間不短于14天。

5平衡訓練

有明確的平衡功能障礙，一個疾病過程支付不超過90天。

6表面肌電圖檢查

有明確的神經肌肉功能障礙，一個疾病過程支付不超過兩次。

7輪椅技能訓練

需要長期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過30天。

8耐力訓練

由于疾病或損傷導致的全身運動耐力下降患者，一個疾病過程支付不超過90天。

9大關節松動訓練

有明確的關節活動障礙，一個疾病過程支付不超過90天。

10徒手手功能訓練

有明確的手功能障礙，一個疾病過程支付不超過90天。

11截肢肢體綜合訓練

上肢訓練支付不超過30天，下肢訓練支付不超過20天，髖關節或肩關節離斷、高位大腿截肢訓練支付不超過90天。

12小兒行為聽力測試

6歲以下疑似聽力障礙的兒童，由取得聽力師或助聽器驗配師資格并經過小兒聽力學培訓的人員操作。

13孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評

6歲以下疑似孤獨癥患兒。

14日常生活動作訓練

存在日常生活活動能力障礙(ADL)的患者，重度患者支付不超過90天，中度患者支付不超過60天，輕度患者支付不超過30天，每14天訓練經功能量表評定后取得明確功能進步才可繼續支付。

15職業功能訓練

法定就業年齡段且有就業意愿，經過PARQ醫學篩查適合進行職業功能訓練的患者，支付不超過90天。

16精神障礙作業療法訓練

限精神障礙康復期患者。在精神衛生機構或康復醫療機構，由具有資格的精神衛生專業人員或在其指導下的社工操作，每年支付不超過90天，每天支付不超過一次。

17減重支持系統訓練

由神經、肌肉、骨骼疾患導致的獨立行走障礙患者，支付不超過30天。

18電動起立床訓練

住院期間，以減少臥床并發癥為治療目的或者以直立行動為康復目標，支付不超過30天。

19兒童聽力障礙語言訓練

6歲以下聽力障礙兒童，由取得聽覺口語師資格的人員開展，以個別化訓練為主要方式，每周最多支付一次，支付不超過一年。

20言語能力篩查

疑似言語功能障礙患者，不包括言語功能不能恢復的患者，一個疾病過程支付不超過兩次。

(二)報銷注意事項

1、參保人員康復醫療可報銷

據悉，此項政策不只針對殘疾人康復醫療，也適用于所有已參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療，需醫療康復的參保(合)人員。

定點康復醫院就診實時結算

(1)按規定納入報銷范圍

凡參保(合)人員入住定點醫療機構進行住院醫療康復的，在填寫《醫療康復申請登記表》，經康復(醫療)機構診斷、評估，并報醫保經辦機構備案后，其費用按規定納入相關報銷范圍。

(2)參保人員自負比例為20%

納入醫保基金支付范圍的醫療康復項目，城鎮職工、城鎮居民參保人員自負比例為20%，由個人直接支付給定點醫療(康復)機構，新農合支付標準由各地自行確定。

(3)可由個人先行墊付

如果市內跨地區進行康復治療，即時結算暫未能實現的，康復費用由個人先行墊付，憑正規發票原件和醫療康復費用清單等資料至參保地醫保機構按規定報銷。

北京看病能報銷多少錢

(一)醫保能報多少錢差異大

在不同的情況下，在不同的醫療機構、門診，醫保報銷比例是完全不同的，您可要看清啦。

(二)醫院等級不同報銷比例不同

具體來說，在一個結算期內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：

1、三級醫院

在三級醫院發生的醫療費用：

(1)起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%。

(2)超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%。

(3)超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。

2、二級醫院

在二級醫院發生的醫療費用：

(1)起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%。

(2)超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付8%。

(3)超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

3、一級醫院以及家庭病床

在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：

(1)起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%。

(2)超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。

(3)超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

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