工傷賠償申請書
在如今這個年代，很多事項都需要使用申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編為大家收集的工傷賠償申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷賠償申請書1
申請人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：____________
在__________年9月28日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發生后，經_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
具狀人：______________
_____年_____月_____日
工傷賠償申請書2
申請人：XX，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區XX公司職工，住北京市XX區XX街道XX樓XX單元XX號，電話：XXXXXXXXX
被申請人：北京市XXXXXX有限責任公司
地址：北京市朝陽區XXX街道XXX號
法定代表人：李XX職務：董事長
電話：XXXXXXXX郵編：1000XX
申請事項和理由：
申請人XX訴被申請人XXXXX有限責任公司工傷賠償一案，貴院于20xx年XX月XX日已審理完結，下達了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書，并于20xx年XX月XX日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內賠償給XX工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計XXX萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于20xx年XX月XX日以前歸還的XX萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市XX區人民法院
申請人：XX
20xx年XX月XX日
工傷賠償申請書3
申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業務人員：*
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷賠償申請書4
申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話：
被申請人：
地 址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的.請求為謝。
此 致
勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0XX年二月二十日
工傷賠償申請書5
申請人：_________，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住__________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：____________
在_________年9月28日下午3時30分左右，_________所長駕駛晉HW6699轎車帶領_________、______去新寨鄉______清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被______駕駛的拉煤大車發生車禍，造成_________死亡；_________、______受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，______負事故的.全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于_________年12月8日作出（_________）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
申請人：_________
_________年______月______日
工傷賠償申請書6
申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。被申請人：_____________公司。法定代表人：______________委托代理人：_________________
請求事項：
依法認定申請人_________________的受傷為工傷。
事實及理由：
公司于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導致___________________，造成申請人_________受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致________________勞動和社會保障局
申請人：_______
_____年_____月____日
工傷賠償申請書7
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【x2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的.行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
20xx年9月12日
工傷賠償申請書8
申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：_____市______有限責任公司
地址：_____市_____區___街道___號
法定代表人：_____職務：_____
電話：________郵編：_____
申請事項和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的`款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷賠償申請書9
申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的'合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張XX
20xx年XX月XX日
工傷賠償申請書10
甲方： 公司
乙方：
性別
年齡
身份證號：
住址：
聯系電話 ：
乙方于 年 月 日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方已經向乙方支付醫療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫療補助金，一次性傷殘就業補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權利。乙方在簽訂本協議時已將全部款項 元取得。
二、乙方應將涉及本事故的'醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：
乙方：
時間：
時間：
簽訂地點：
工傷賠償申請書11
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________。
被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：________事實與理由：_______（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的'認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_____________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷賠償申請書12
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷賠償申請書13
申請人：XXX，男/女，漢族，生于20xx年X月XX日，住XXXX。
被申請人：XXXXXXX公司。
法定代表人：XXXX
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷。
事實及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于20xx年X月XX日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
XXXXXX勞動和社會保障局
申請人：XXX
二OxX年XX月XX日
工傷賠償申請書14
申請人：_________，男、漢族、干部，________年____月____日出生，在_______縣地稅局三岔稅務所工作，現住_______縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：____________
在________年________月________日下午3時30分左右，_________所駕駛晉_______轎車帶領_________、徐_______去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓_______駕駛的拉煤大車發生車禍，造成_________死亡；_________、徐_______受重傷。事故發生后，經_______縣公安局交警大隊認定，韓_______負事故的全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住_______省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同_______年____月____日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于________年____月____日作出_______第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人_________在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償_________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：_________
________年____月____日
工傷賠償申請書15
申請人：王xx
xxxx年xx月xx日
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
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