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護理文書書寫不規范原因分析及整改措施
我們眼下的社會，措施與我們的生活緊密相連，措施是針對情況采取的處理辦法。那么你真正懂得怎么寫好措施嗎？以下是小編整理的護理文書書寫不規范原因分析及整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
護理文書書寫不規范原因分析及整改措施1
今年我院通過對護理文件的檢查，發現書寫中存在許多問題，根據存在問題進行分析，有針對性采取措施，使存在的問題逐步得到解決，進一步提高護理文書書寫質量，有效的減少因書寫出現失誤而導致護理糾紛的發生。為規范醫囑，提高護理文書書寫質量，保證護理記錄真實性、客觀性、科學性。
1病歷中書寫存在的問題
1.1護理級別錯誤
護理級別界定認識不一，分級護理內容不為醫生、護士所共識，醫生不能完全界定，特別護理和一級、二級、三級，常盲目定義護理級別，遇到病情突變時醫生不能及時與護士溝通，護理與醫療病歷記錄不一致，患者病情發生變化，又不能及時更改護理級別而引起護理記錄過于簡單，讓人感到病情觀察不正確，過于簡單記錄是否在隱瞞什么而產生護理糾紛。
1.2嚴格限定口頭醫囑范圍，規定急救、手術患者可執行口頭醫囑，執行時護士要重復一遍并與醫生再次核對無誤后方可執行，事后護士應負責督促醫生在6h內補記，除特殊情況外，護士拒絕執行口頭醫囑。
1.3醫囑時效錯誤
醫囑開出時間與護士執行醫囑時間不符，醫囑是護士對患者實施治療的法律依據，有時醫生實際開寫時間11Am，卻寫成10Am，護士忽略了核對醫囑開出的具體時間，或是醫生開好醫囑后，未及時通知護士執行，使護士執行時間和醫囑時間間隔過長，這就存在一個延誤搶救和治療的潛在法律責任。
2護理單中存在問題
護理記錄單存在涂改，錯別字，日期填寫不規范，診斷書寫字跡不清，出院無時間，檢查中發現個別病歷體溫單生命體征繪制與護理單生命體征不符等問題。
3其他護理文書書寫中存在問題
3.1記錄不規范眉欄項目漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。
3.2記錄不及時機械執行級別護理，病情變化不能及時記錄。
3.3記錄不全面記錄內容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值內容。
3.4產時記錄護士簽名不規范，臨時醫囑簽名不封口。
3.5出入量記錄：記錄不準確，計算錯誤。
4原因分析
4.1法律觀念淡漠，自我保護意識不強，護理人員還沒有認識到即使我們在護理患者中沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，在醫療糾紛中可能承擔本不該承擔、本可以避免的法律責任，沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證證明中的重要作用。
4.2護士對護理記錄中書寫的'重要性認識不足。在工作中，往往只重視解決患者實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象。
4.3個別護士工作責任心不強，在對患者進行治療護理過程，觀察不認真不仔細，檢查中發現再重新轉抄和補改，出現了一個人筆跡完成不同班次護理記錄的情況。
4.4護理記錄書寫的基本功不扎實，一部分招聘的年輕的護士，缺乏工作經驗，對護理記錄規范要求未能掌握。
4.5由于護理人員編制不足，護士處于繁忙護理工作中，各種記錄又要占用大量的時間和精力，護士工作疲勞，容易出現失誤。
5對策
5.1對護理人員及時反饋檢查結果，強化醫護法制觀念，加強工作責任心。
5.2加強對護士的培訓，提高護士整體素質，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。
5.3對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發生問題較多的科室進行指導，讓年輕護士盡快掌握護理記錄書寫規范要求，提高護理書寫的基本功。
5.4加強護理記錄書寫質量管理，指定了科室護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關。
5.5護理部定期不定期對科室進行檢查，將重點放在護士是否及時準確觀察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，是否真實掌握內涵上。
5.6實行院科兩級管理，認真檢查督導，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質量關。
使病歷書寫規范化，提高醫院整體護理水平。
護理文書書寫不規范原因分析及整改措施2
院領導反饋了九月份績效考核結果，從反饋情況中我科護理工作目前存在以下問題，現提出整改措施如下：
一、發現問題
1、護理評估單出現漏項。
2、體溫單診斷未填寫。
二、原因分析
1、護士長工作督導不及時。
2、個別護士工作責任心不強。
3、科室管理松懈，執行核心制度不到位。
三、整改措施
1、護士長每天下午對全科住院病歷進行檢查，發現問題及時通知責任護士進行整改，保證護理文書的書寫質量。
2、每周
二、周四將護理文書書寫當中存在的問題進行總結、分析、整改、評價，責任到人，并納入績效工資進行考核。
3、認真學習《護理核心制度》、《醫療文書書寫規范》，全面提高護理人員技術水平和服務能力。
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