醫院患者介紹信

醫院患者介紹信范本

　　醫院患者介紹信范本（中英雙語）

　　介紹患者前往的醫撩機關名

　　此人在日本被診斷患有結核并正在進行治療。由于患者不得不回國，希望回國后能給予繼續治療，并將治療經過及結果通知元保健醫療機關。

　　元保健醫療機關 姓名

　　１）患者情報

　　姓名 結核發生動向調查ID

　　國名 性別（１：男、２：女）

　　出生年月日 西歷 年 月 日

　　本國內住址

　　２）過去的結核治療史

　　１）初次治療、 ２）再次治療（前次處方 治療結果 ）

　　３）檢查結果

　　１）細菌檢查

　　咯痰涂抹檢查結果 １：涂抹陽性（ ） ２：陰性 ３：檢查中

　　咯痰涂抹檢查結果 １：培養陽性 ２：陰性 ３：檢查中

　　藥劑感受性檢查結果

　　ＩＮＨ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　ＲＦＰ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　ＳＭ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　ＥＢ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　２）其它檢查所見（HIV、肝疾患、糖尿病等）

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