交通事故處理索賠責任認定書

交通事故處理索賠責任認定書

　　事故時間：________年________月________日________時________分

　　事故地點：___________________

　　A姓名：___________________駕駛證檔案編號或住址：___________________電話：___________________交通方式：___________________車號：________________保險公司名稱或保險憑證號：________________

　　B姓名：___________________駕駛證檔案編號或住址：___________________電話：___________________交通方式：___________________車號：________________保險公司名稱或保險憑證號：________________

　　事故事實：當事人A由______向______行駛，當事人B由______向______行駛。因當事人A______有《通告》第八條第______項過錯行為，當事人B______有《通告》第八條第______項過錯行為，造成A車_____________位置與B車________________位置接觸。

　　當事人簽字：A________________;B________________

　　賠償協議：

　　1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。

　　2.當事人A同意_______________日內將當事人B車修復。

　　3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費________________元(大寫);付款情況_____________。

　　當事人簽字：A________________;B________________。

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