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寧夏職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌
一、實施范圍
我市職工醫(yī)保參保人員按本通知規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。已經(jīng)全額劃轉(zhuǎn)全年個人賬戶資金的以個人繳費方式參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，在個人按規(guī)定繳納普通門診統(tǒng)籌費用后，方可享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
二、基金籌集
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人賬戶中分別按自治區(qū)上年度在崗職工平均工資的0.3%和0.3%按年劃轉(zhuǎn)籌集。我市從 7月1日起，按半年劃轉(zhuǎn)籌集。
三、待遇水平
（一）最高支付限額。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額每人每年1200元，我市從7月1日起，正式啟動職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，2015年度個人最高支付限額執(zhí)行600元標準。
（二）報銷比例。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷40%，一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報銷70%。
四、協(xié)議管理
（一）我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障從轄區(qū)內(nèi)具備醫(yī)療保險協(xié)議資格的二級、一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中統(tǒng)一選擇確定。門診手術(shù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)從轄區(qū)內(nèi)具備醫(yī)療保險協(xié)議資格的二級醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定。
（二）服務(wù)協(xié)議的簽訂及協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的管理，參照《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險“一卡通”管理及服務(wù)工作的通知》（銀人社發(fā)[2015]115號）執(zhí)行。
五、就醫(yī)管理
（一）選定就診醫(yī)院。參保人員可按照就近就醫(yī)原則，在我局公布的普通門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中選擇1家二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和1家一級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）作為本人的門診統(tǒng)籌簽約服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)，各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕，同時應(yīng)告知參保人員首次、重新簽約的相關(guān)規(guī)定（要求、時間、辦理程序等）。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與參保職工簽約后，應(yīng)于當日將信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。參保職工自簽約之日起，按照政策規(guī)定享受職工門診統(tǒng)籌待遇。
（二）就診醫(yī)院變更。參保職工可在每年6月1日至6月30日或12月1日至12月31日變更已簽約的醫(yī)療機構(gòu)。變更協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，需到新選定的醫(yī)療機構(gòu)辦理變更簽約手續(xù)，原簽約機構(gòu)服務(wù)自當年7月1日零時或次年1月1日零時自行終止，參保職工從當年7月1日或次年1月1日起，在新選定的簽約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保職工未重新簽約的，仍維持原簽約醫(yī)療機構(gòu)。
（三）就醫(yī)登記。參保職工持社會保障卡到簽約的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。接診醫(yī)生應(yīng)對參保職工身份進行核實，并進行就醫(yī)登記。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到門診登記、門診處方與上傳信息相符。醫(yī)療機構(gòu)需將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌門診處方單獨存放，以備查閱。
（四）就醫(yī)結(jié)算。參保職工在選定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，實行即時結(jié)算，由個人支付的醫(yī)療費用由參保人員使用個人賬戶基金或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。參保職工在非選定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。
（五）合理診療。醫(yī)療機構(gòu)要按照“合理檢查，合理用藥，合理治療”的原則對癥治療，嚴禁開“大處方”及分解處方。
（六）費用控制。醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制次均門診費用。二級醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的次均費用控制在80元以內(nèi)，一級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）次均費用控制在60元以內(nèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站次均費用控制在30元以內(nèi)。
六、結(jié)算管理
（一）結(jié)算方式。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實行總額控制下的按人頭付費結(jié)算方式，預(yù)算總額由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽約情況、就診情況、平均就診人次、簽約老年人所占比例及門診醫(yī)療費用增長等因素確定。
（二）費用撥付。門診統(tǒng)籌基金總額按90%比例，按月?lián)芨兜礁鲄f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，剩余10%年終考核后撥付。每半年根據(jù)變更協(xié)議情況，對醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金總額進行調(diào)控。年度內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金超額5%以內(nèi)的，由醫(yī)保基金和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分別承擔50%；超額5%-10%的，由醫(yī)保基金承擔30%，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔70%；超額10%及以上的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全部承擔。
七、不予支付范圍
（一）基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用。
（二）參保人員在患病住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費。
（三）應(yīng)由門診大病統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。
（四）參保人員所在單位或個人欠繳基本醫(yī)療保險費（含補費）期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
（五）參保人員未在規(guī)定的門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。
（六）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。
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