潮州市基本醫療保險門診特定病種須知

潮州市基本醫療保險門診特定病種須知

　　門診特定病種是指符合規定范圍的指定慢性病或特殊疾病，參保人如患有符合門診特定病種規定的病種，可申請享受門診特定病種醫療待遇。以下是小編為大家整理的潮州市基本醫療保險門診特定病種須知，歡迎閱讀與收藏。

　　門診特定病種范圍

　　一 指定慢性病：高血壓病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）、糖尿病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病、重度精神疾病（包括精神分裂癥、偏執性精神障礙、心境障礙、分裂情感性精神病和強迫癥）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、血友病、癲癇、強直性脊柱炎、白內障（手術）、泌尿系結石（體外碎石）、冠心病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期），結核病等17種。

　　二 指定特殊疾病：惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）、器官移植術后（抗排異反應治療）、血管炎、急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、艾滋病（不含屬于公共衛生費用）、肝硬化（失代償期）、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥，限肌力3級及3級以下）等9種。

　　門診特定病種的申報、復查（抽查）

　　一 申報。

　　申請門診特定病種的參保人，應先攜帶本人病歷、一寸免冠相片一張及《參保憑證》到參保地社保局領取《潮州市醫療保險門診特定病種體檢表》（下稱《體檢表》），然后到指定的門診特定病種診斷醫院醫務部門組織體檢，由2名相關專業的醫師（其中副主任醫師不少于1名）在診斷結論上簽名，并由該診斷醫院醫務部門加蓋公章確認，最后憑《體檢表》、病歷及相關資料到參保地社保局辦理審核、確認享受門診特定病種待遇資格的手續，并打印《門診特定病種受理通知書》給參保人，自確認資格之日起可享受門診特定病種待遇。

　　二 復查（抽查）。

　　醫療保險經辦機構建立對享受門診特定病種待遇參保人的復查（抽查）制度，復查（抽查）結果作為參保人繼續享受門診特定病種待遇的依據。未按規定進行復查（接受抽查）或經復查（抽查）達不到門診特定病種診斷標準的參保人應中止享受門診特定病種待遇。

　　年滿60周歲的參保人以及經醫療保險經辦機構統一組織的體檢或抽查確認達到門診特定病種診斷標準的參保人，除達到所患疾病待遇退出標準的，可免予復查，但應于每年年底前到參保地社保局更換下一年度的《門診特定病種受理通知書》。

　　潮州市門診特定病種診斷醫院名單

　　潮州市中心醫院、潮州市潮州醫院（潮州市人民醫院）、解放軍第一八八醫院、潮州市中醫醫院、潮州市紅山醫院、湘橋區人民醫院、饒平縣人民醫院、饒平縣華僑醫院、潮安區人民醫院、潮安區庵埠華僑醫院。

　　費用結算

　　一 就醫機構。

　　符合享受門診特定病種待遇的參保人應選擇并確定一家本市基本醫療保險定點醫療機構（不含社區衛生服務站）作為門診特定病種就醫機構；如參保人經參保地社保局同意在異地就醫的，應選擇并確定一家就醫地的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫機構。

　　所選定的就醫機構在一個年度內不得變更。如需變更就醫機構的，應于每年12月20日前到參保地社保局辦理變更手續，自次年1月起生效。

　　二 起付標準和報銷比例。

　　參保人的門診特定病種醫療費用起付標準按有關規定執行。

　　在本市就醫的，統籌基金支付比例按選定就醫醫療機構的住院醫療費用支付比例執行；在異地就醫的，按本市三類醫院的支付比例執行。

　　門診特定病種的報銷范圍

　　納入門診特定病種范圍疾病的治療用藥、診療項目和醫療服務設施必須符合基本醫療保險報銷范圍，且與該疾病治療相符合。

　　門診特定病種支付限額

　　特診支付限額

　　病種名稱居民醫療保險職工醫療保險

　　單一指定慢性病2500元5000元

　　多種指定慢性病4000元8000元

　　惡性腫瘤20000元40000元

　　慢性腎功能不全（失代償期）非透析治療7500元15000元

　　慢性腎功能不全（失代償期）透析治療52000元80000元

　　器官移植術后（抗排異反應治療）45000元70000元

　　肝硬化（失代償期）、腦血管疾病后遺癥10000元20000元

　　艾滋病（不含屬于公共衛生費用）5000元10000元

　　腦血管疾病后遺癥10000元20000元

　　其他指定特殊疾病25000元50000元

　　補充說明

　　△參保人享受特殊門診待遇首年的支付限額按其當年具備享受待遇資格的月數計算。即首年的支付限額為：該病種的年度支付限額除以12，再乘以確認該參保人具備享受待遇資格時的當年剩余月數（含確認享受待遇資格當月）。

　　△統籌基金支付特殊門診的醫療費，一并計算在參保人該年度統籌基金累計最高支付限額內（即包括住院費用和特殊門診費用）。

　　拓展內容：廣東潮州市城鄉居民基本醫療保險住院待遇

　　1.城鄉居民基本醫療保險普通住院待遇標準詳解。

　　城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用起付標準為：本市一類醫院300元(精神病專科100元);本市二類醫院500元;本市三類醫院800元;市外市級及以下醫院1200元;市外省級以上醫院1500元。

　　城鄉居民基本醫療保險分為A檔、B檔兩個檔次。具體報銷比例如下：

　　(1)參加城鄉居民基本醫療A檔(每年每人繳費30元)，統籌基金支付比例為：本市一類醫院(精神病專科醫院、基層衛生院、社區服務中心)80%;本市二類醫院(除一類、三類之外的定點醫院)75%;本市三類醫院(潮州市中心醫院、潮州市人民醫院、中國人民解放軍第一八八醫院)60%;外市醫院50%。

　　(2)參加城鄉居民基本醫療B檔(每年每人繳費84元)，統籌基金支付比例為：本市一類醫院85%;本市二類醫院80%;本市三類醫院65%;外市醫院55%。

　　參加城鄉居民基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額為20萬元，加上大病保險年度支付限額10萬元(對參保人個人負擔符合政策的醫療費用年度累計超過1萬元以上部分進行“二次報銷”)，共30萬元。

　　2.參保人如何辦理城鄉居民醫療保險報銷手續?

　　參保人到我市當地定點醫療機構辦理入院手續時，需提供身份證原件或參保憑證，交由醫院的辦理人員核實，核實無誤后在出院結算的時候會直接按相應比例報銷，參保人只需要支付自費部分的金額即可。

　　參保人到外地定點醫療機構住院就醫時，需攜帶參保憑證和相關病歷資料(如：疾病證明書/出院小結/檢查報告)到參保地社保經辦機構辦理異地就醫手續，憑受理通知書、本人身份證和參保憑證到異地就診醫療機構辦理登記手續，出院結算時直接按相應比例報銷，參保人也只需在異地入住醫院支付自費部分的金額即可。

　　參保人到外地非定點醫療機構住院就醫時，同樣需要攜帶參保憑證和病歷資料前往參保地社保經辦機構辦理異地就醫手續，領取受理通知書后前往外地非定點醫療機構辦理入院手續。參保人在辦理出院時需先行墊付醫療費用后憑受理通知書原件、參保憑證、本人銀行賬號復印件、疾病證明原件(加蓋醫院公章)、出院小結原件(加蓋醫院公章)、費用收據原件(加蓋醫院公章)和費用清單原件(加蓋醫院公章)等資料回參保地社保經辦機構按相應比例進行報銷。

　　參保人員因急病需在外地醫療機構住院的，應在入院3個工作日內攜帶參保憑證和相關病歷資料回參保地社保經辦機構補辦異地就醫手續(可托人代辦)。

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